Psychiatrie Internationale

Des difficultés attentionnelles, une irritabilité, une hyperactivité motrice ou une dépression ne veulent pas forcément dire qu’on a affaire à un TDAH – ni à un trouble bipolaire. C’est vrai chez les mineurs comme chez les adultes.
La vidéo s’attaque à un problème que les cliniciens voient tous les jours en pratique :Comment faire la part des choses entre trouble de l’humeur et TDAH sans transformer le doute en certitude, que ce soit d’un côté ou de l’autre ?
L’importance de la trajectoire
Les symptômes ne suffisent pas pour faire le diagnostic. Il on a plusieurs validateurs externes :
la chronologie
le caractère épisodique ou permanent des symptômes
l’évolution longitudinale du sommeil et de l’énergie
les antécédents familiaux
le fonctionnement entre les épisodes
Il y en a d’autres, mais cette dimension temporelle supplémentaire explique pourquoi deux tableaux proches à un instant donné peuvent terminer sur des décisions pratiques qui n’ont rien à voir.
Traiter sans fabriquer une fausse certitude
La question se complique quand on arrive à l’étape de la prescription. Fluoxétine, méthylphénidate, lithium, lamotrigine, quétiapine ou aripiprazole ne sont pas efficaces sur les épisodes de la même façon et ne reposent pas sur le même niveau de preuve – chez l’adulte non plus, d’ailleurs.
La vidéo montre mon raisonnement, ses limites, ses dangers (car il y en a), et l’importance des parents quand le suivi compte autant que le choix initial.
Le temps fait le diagnostic.
À lire aussi – diagnostic différentiel et traitements
TDAH ou bipolaire ? Comment faire le diagnostic
TDAH et trouble bipolaire : traitement


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Une journée au cabinet de psychiatrie, en vrac. Je raconte mes consultations de la journée, des choix de traitements et les questions du direct – de la grossesse et du tabac aux TOC, au TDAH, à la rTMS en passant par le post-partum. J’ai modifié les détails qui pourraient permettre d’identifier les patients. Si vous vous reconnaissez, ça n’est pas vous.Enfin, le rappel habituel : ce sont des situations cliniques discutées avec le grand public. Je ne prétends pas donner des règles générales ni des conseils individuels.
Ce qui se joue en consultation
Grossesse, tabac, alcool, TOC, TDAH, douleurs polymorphes : les comorbidités sont la règle, et les situations ne rentrent jamais dans une seule case. Je parle des patients que j’ai vus et des questions que ça me pose.
Traitements et effets indésirables
Je parle comme toujours des psychotropes – je reste avant tout un prescripteur. Ici, on discute de la varénicline, de la rispéridone, du lithium et de la venlafaxine. On parle aussi de surveillance, d’effets indésirables et de la difficulté de choisir quand on n’a pas d’études pour nous aider.
Les questions du direct
On termine avec la rTMS, l’allaitement, le post-partum et la NAC. Certaines réponses sont spontanées. Je garde les nuances et les vérifications scientifiques à part, ci-dessous, sans réécrire ce qui a été dit dans la vidéo.
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À lire aussi – lithium et rTMS
* Lithium les erreurs d’une fiche destinée aux patients
* Veille scientifique : rTMS, suicide et pharmacogénomique
Point de vigilance scientifique
Ma réserve sur la rTMS ne signifie pas qu’aucun essai ne trouve de bénéfice : une méta-analyse d’essais contrôlés contre stimulation simulée rapporte un effet dans certaines dépressions résistantes. Les protocoles et les patients étudiés varient énormément d’une étude à l’autre.L’analyse d’EAGLES ne montre pas d’augmentation significative des événements neuropsychiatriques avec la varénicline chez les participants atteints de troubles psychiatriques ; elle porte surtout sur des patients cliniquement stables et n’aborde pas la question chez ceux qui ont un trouble actuel lié à l’usage de substances.À l’inverse, l’essai randomisé sur la NAC n’a pas montré de réduction globale de la consommation de cocaïne chez les personnes qui en consommaient encore et le signal chez les sujets déjà abstinents était exploratoire.Sur la dépression du post-partum, il faut distinguer le dépistage universel par questionnaire à seuil – que déconseille la recommandation canadienne – des ressources françaises qui présentent l’EPDS comme une aide au diagnostic ou à l’évaluation de la sévérité. Enfin, j’ai un biais personnel contre le dépistage de la dépression du post-partum si c’est pour ne rien faire derrière. J’en ai parlé dans mon bouquin.
Littérature scientifique – traitements discutés
* Neuropsychiatric Safety and Efficacy of Varenicline, Bupropion, and Nicotine Patch in Smokers With Psychotic, Anxiety, and Mood Disorders in the EAGLES Trial – Sécurité neuropsychiatrique et efficacité de la varénicline, du bupropion et des patchs nicotiniques chez des fumeurs présentant des troubles psychotiques, anxieux ou de l’humeur dans l’essai EAGLES.Une analyse secondaire qui ne trouve pas d’augmentation significative des événements neuropsychiatriques sous varénicline ou bupropion dans la cohorte psychiatrique. En pratique, c’est plus nuancé à mon avis – on en a déjà parlé.
* Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) adjunctive therapy for major depressive disorder (MDD) after two antidepressant treatment failures: meta-analysis of randomized sham-controlled trials – Efficacité de la rTMS en traitement d’appoint de la dépression majeure après l’échec de deux antidépresseurs : méta-analyse d’essais randomisés contrôlés contre stimulation simulée.Plus de réponses et de rémissions avec la stimulation active. Ce résultat concerne les protocoles et les populations inclus ; ça ne dit rien sur l’ensemble des indications et les autres modalités de la rTMS.
* A double-blind placebo-controlled trial of N-acetylcysteine in the treatment of cocaine dependence – Essai en double aveugle contrôlé contre placebo de la N-acétylcystéine dans la dépendance à la cocaïne.Le résultat principal est négatif chez les participants qui consommaient encore de la cocaïne. Le signal de prévention de la rechute chez les personnes déjà abstinentes provient d’un sous-groupe exploratoire ; autrement dit, ça pèse pas lourd.


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Maie 2026 : on s’est retrouvés, Raff et moi, au milieu de la même polémique. Lui sur l’autisme invisible et le masking. Et moi, en plus de ces deux sujets, sur l’élargissement du diagnostic – et de ce que ça change pour les patients. On avait des choses à se dire, donc on a pris le temps de le faire face à face, pendant un live.
D’où vient le désaccord ?
Raff revient d’abord sur mes publications. Il est souvent d’accord avec une partie du fond, mais il me demande pourquoi je choisis une forme aussi agressive. Je lui réponds que certains messages ne passent pas si on les formule avec toutes les précautions possibles. Il me répond que les personnes touchées peuvent entendre autre chose que ce que je voulais dire. Cette question revient tout au long de l’échange, et je continue à penser que, d’une certaine façon, ça n’est pas vraiment mon problème. Si les gens raisonnent sur ce que je n’ai pas dit, on ne s’en sort pas.
« Autisme invisible » : qu’est-ce qu’on diagnostique ?
Je raconte ce que je vois en consultation : des demandes de diagnostic où personne, ni l’entourage ni le clinicien, ne retrouve de signe objectivable. Je dis pourquoi je refuse de poser un diagnostic dans ce cas. Raff me demande ensuite si les personnes autistes non repérées pendant l’enfance ne risquent pas justement de passer à travers les mailles du filet. On reprend les problèmes autour de l’histoire développementale, les limites de la clinique et de ce qu’on peut déduire d’une vidéo en ligne – en faisant référence aux vidéos TikTok et autres shorts qui inondent les réseaux sociaux. Mais un extrait de trois minutes ne donne jamais le diagnostic, et quand il a plus d’importance que le jugement du clinicien, c’est le début des emmerdes.
On parle aussi de ce qui arrive avec une étiquette diagnostique : une explication, parfois des aides, souvent une identité, et la communauté qui va avec – et les revendications qui s’en suivent souvent. La souffrance mérite d’être prise au sérieux, même lorsque le diagnostic demandé n’est pas le bon. Raff insiste sur le fait que sous-diagnostic et diagnostics discutables peuvent coexister, et on est d’accord là-dessus.
Masking : que disent les études et les textbooks ?
Raff cite une revue critique de 389 publications sur le camouflage autistique. Je la trouve importante. Elle pose des questions sur les définitions, les outils de mesure et la place de l’anxiété sociale. Il rappelle que le DSM-5 parle de signes qui peuvent être masqués par des stratégies acquises, je remarque que ça ne se fait pas au détriment du caractère infantile du trouble. On aborde aussi la CIM-11, mais notre désaccord n’est pas réglé.
Qui attend quand les soins sont saturés ?
J’explique après pourquoi la saturation de la psychiatrie me rend malade. Dans ma pratique, des patients avec des troubles graves sont laissés pour compte. Ma crainte est très simple : les demandes moins urgentes demandent du temps qu’on n’a plus. Il est plus que temps de faire du triage. Raff partage l’inquiétude sur le manque de moyens, mais refuse d’exclure d’emblée des personnes dont le handicap se voit moins. C’est une position qui relève plus de la conviction que de quelque chose qu’on peut appliquer en pratique, à mon avis.
Le fond et la forme
La dernière partie revient à notre manière de travailler. Raff veut comprendre et rendre les connaissances accessibles sans blesser inutilement. Je veux que les besoins des malades les plus touchés ne soient plus ignorés, et je défends parfois une parole plus dure pour y parvenir. On ne tombera pas d’accord sur la méthode, mais on aura réussi à discuter sans s’engueuler !
À lire aussi :
* Analyse d’un comportement : autisme ou non ? Pour prolonger la question du diagnostic à partir d’un comportement isolé.
* Comment parler aux gens – Pour distinguer les faits, les intentions prêtées et les émotions, une question qui revient tout le long de la discussion.
Point de vigilance scientifique
La revue critique d’Arnold et coll. attaque la définition et la mesure du camouflage mais elle ne prétend pas que personne ne camoufle ses difficultés. C’est à mon avis un comportement universel. Une méta-analyse plus récente trouve une association entre traits autistiques et scores de camouflage, sans faire de ces scores un test diagnostique spécifique : et c’est le cœur du problème. Le DSM-5 mentionne des symptômes qui « may be masked by learned strategies in later life » ; la CIM-11 prévoit une manifestation parfois plus tardive lorsque les exigences sociales augmentent. Néanmoins, le libellé des manuels ne valide pas, à lui seul, la valeur d’un questionnaire – surtout quand on sait comment ces décisions sont prises.
Le chiffre de « 500 000 adultes autistes non diagnostiqués » évoqué dans la vidéo n’est pas établi pour la France : la HAS souligne l’absence de données épidémiologiques françaises permettant d’étayer le total souvent cité de 600 000 adultes autistes. Le sous-diagnostic des adultes est souvent cité, notamment par une étude anglaise, mais ce chiffre n’est pas transposable tel quel à la France. La priorité des soins doit être discutée sur des besoins réels et évalués, pas déduite d’un diagnostic.
Sources scientifiques – camouflage et diagnostic de l’autisme
* Camouflaging and autism: Conceptualisation and methodological issues – Camouflage et autisme : questions de définition et de méthode.Cette revue critique de 389 publications relève des problèmes de définition et de mesure ; elle ne démontre pas que le camouflage n’existe pas.
* Autistic Traits and Camouflaging: A Meta-Analysis – Traits autistiques et camouflage : une méta-analyse.Les scores sont associés, mais cette association ne rend pas le camouflage spécifique à l’autisme.
* Understanding the relationship between social camouflaging in autism and safety behaviours in social anxiety in autistic and non-autistic adolescents – Comprendre le lien entre camouflage social et comportements de sécurité liés à l’anxiété sociale chez des adolescents autistes et non autistes.Dans cet échantillon, certaines mesures de masking sont aussi liées à l’anxiété sociale.
* Autism in England: assessing underdiagnosis in a population-based cohort study of prospectively collected primary care data – Autisme en Angleterre : évaluer le sous-diagnostic dans une cohorte en population à partir de données de soins primaires recueillies prospectivement.Cette étude documente un sous-diagnostic possible en Angleterre, sans fournir d’estimation pour la France.


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Un confrère généraliste est venu au cabinet. La question de départ est simple : comment présenter la dépression aux patients sans les noyer sous les informations ? Et comment choisir un traitement sans données pour se guider ?
D’une explication simple à une vraie prescription
On compare notre vision des antidépresseurs et des anxiolytiques. La discussion passe aussi par la sertraline, l’agomélatine, la paroxétine, le lithium et les benzodiazépines. Le désaccord porte surtout sur les effets indésirables, la façon d’expliquer les risques et le suivi.
Savoir prescrire et orienter
La seconde partie parle des limites concrètes. Quand adresser au psychiatre ? Que faire des recommandations qui ne parlent pas des patients devant nous ? Et que reste-t-il de l’expérience clinique quand les patients et les médecins interrogent l’IA avant la consultation ?
Mes conseils aux généralistes
On termine avec ce que je pense essentiel pour la prise en charge de la dépression en médecine générale. J’espère que ça sera bien pris.
À lire aussi – antidépresseurs et décision clinique
* Antidépresseurs : les risques à connaître avant de commencer
* Antidépresseurs et sevrage ce que l’on sait vraiment
Point de vigilance scientifique
Plusieurs phrases de la conversation sont volontairement tranchées. Elles ne doivent pas être lues comme des conclusions générales. Les antidépresseurs ont un bénéfice moyen supérieur au placebo chez l’adulte – un bénéfice modeste et hétérogène, mais qui est bien présent. Chez l’adolescent, les données sont plus fragiles, sans justifier la formule « aucun antidépresseur ne marche ». La paroxétine cumule des problèmes de tolérance et de sevrage, mais elle n’est pas la moins efficace.
Littérature scientifique – antidépresseurs, sevrage et soins primaires
* Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis – Efficacité et acceptabilité comparées de 21 antidépresseurs dans le traitement aigu du trouble dépressif majeur chez l’adulte : revue systématique et méta-analyse en réseau.Cette synthèse de 522 essais conclut que les 21 antidépresseurs étudiés font mieux que le placebo à court terme. Les différences moyennes entre molécules restent plus petites et la certitude va de modérée à très faible. Une méta-analyse qui a fait le tour du monde en étant très mal interprétée.
* Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care – Maintien ou arrêt des antidépresseurs en soins primaires.Dans ANTLER, la rechute à un an concernait 39 % du groupe maintien et 56 % du groupe arrêt. Les symptômes de sevrage compliquent l’interprétation des aggravations précoces. Une autre étude sur le sujet vient de sortir, c’est dans les articles en préparation.
* Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta-analysis – Incidence des symptômes d’arrêt des antidépresseurs : revue systématique et méta-analyse.En prenant en compte la part du placebo, les symptômes de sevrage attribuables à l’antidépresseur sont autour de 15 %, avec une hétérogénéité marquée et des formes sévères plus rares.
* Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence – Restauration de l’étude 329 : efficacité et risques de la paroxétine et de l’imipramine dans la dépression majeure de l’adolescent.La réanalyse des données ne retrouve pas d’avantage de la paroxétine ou de l’imipramine sur le placebo pour les critères préspécifiés et met en évidence des dommages sous-déclarés dans la publication initiale. Un papier classique.
* A systematic review of agomelatine-induced liver injury – Revue systématique des atteintes hépatiques induites par l’agomélatine.L’agomélatine est associée à un signal hépatique supérieur au placebo et à plusieurs comparateurs. Son usage impose le calendrier de surveillance hépatique prévu dans le résumé des caractéristiques du produit.
* Meta-Analysis of Placebo Response in Adult Antidepressant Trials – Méta-analyse de la réponse placebo dans les essais d’antidépresseurs chez l’adulte.Une grande partie de l’amélioration observée dans les bras actifs existe aussi dans les groupes placebo.


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Il y a pas mal de choses à aborder avant de prendre un antidépresseur. Libido, poids, sommeil, émotions… Je reprends les principaux points à discuter avant de commencer le traitement, pendant, et après.
Les changements qu’on ne voit pas tout de suite
Dans la vidéo, je parle aussi des changements discrets. Moins d’élan. Moins de désir. Quelques kilos qui s’installent. Je donne des exemples de ce qu’il faut surveiller en consultation et les erreurs qu’il m’arrive encore de faire.
Pour approfondir la question du poids, j’en parle dans cette vidéo : Pourquoi les médicaments psy font grossir.
Et si on arrête le traitement ?
Quand on va moins bien après un arrêt, comment comprendre ce qui se passe ? C’est là qu’on retrouve la question du sevrage, de la rechute et de l’intérêt de poursuivre le traitement. Je reviens sur ce dilemme et sur la discussion qu’il mérite avec le prescripteur. On est très loin des discours simplistes et caricaturaux qu’on voit sur les réseaux. La psychiatrie n’est pas parfaite, mais elle mérite quand même mieux que ça – ou plutôt, les patients le méritent.
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À lire aussi – Sevrage et risque de virage maniaque
* Antidépresseurs et sevrage : ce qu’on sait vraiment
* Antidépresseurs et bipolarité : quel risque de virage maniaque ?
* Vous pouvez vous abonner aux vidéos de formation sur ce lien.
Littérature scientifique – Poids et arrêt des antidépresseurs
* Medication-Induced Weight Change Across Common Antidepressant Treatments: A Target Trial Emulation Study – Variation de poids induite par les médicaments selon les traitements antidépresseurs courants : une étude émulant un essai cible Petimar et collègues, Annals of Internal Medicine, 2024 : cette étude compare les évolutions pondérales associées à huit antidépresseurs et montre l’intérêt de distinguer les molécules.
* Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care – Maintien ou arrêt des antidépresseurs en soins primairesLewis et collègues, New England Journal of Medicine, 2021 : cet essai compare maintien et arrêt du traitement et documente à la fois les rechutes et les symptômes de sevrage.


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