Contre-Transfert

La fenêtre de tolérance est un repère clinique essentiel pour comprendre ce qui se passe lorsqu’un patient se retrouve débordé émotionnellement en séance. Crise d’angoisse, agitation, hypervigilance, sidération, silence, déconnexion, dissociation… Ces manifestations peuvent indiquer que le patient est sorti de sa fenêtre de tolérance et qu’il n’est momentanément plus suffisamment régulé pour poursuivre le travail thérapeutique de la même manière.

Dans cet épisode, je vous explique concrètement ce qu’est la fenêtre de tolérance, un concept développé par le psychiatre Daniel Siegel et aujourd’hui largement utilisé dans le champ du psychotrauma.

La fenêtre de tolérance correspond à la zone dans laquelle le système nerveux autonome reste suffisamment régulé pour permettre au patient de ressentir ses émotions tout en continuant à penser, parler, symboliser et rester en relation.
Lorsqu’il sort de cette zone, deux grandes réactions peuvent apparaître.

D’un côté, l’hyperactivation : anxiété, agitation, panique, colère, hypervigilance, accélération de la respiration ou encore reviviscences traumatiques.

De l’autre, l’hypoactivation : ralentissement, perte de tonus, sentiment de vide, déconnexion, figement ou dissociation.
Et cette distinction est essentielle en thérapie, parce qu’un patient en hyperactivation ou en hypoactivation n’est plus dans les mêmes capacités de traitement de l’information. Continuer à interpréter, restructurer une pensée ou proposer certains exercices peut alors devenir inefficace, voire contre-productif.

Je vous explique également comment repérer concrètement qu’un patient est en train de sortir de sa fenêtre de tolérance pendant une séance : changements dans sa respiration, sa posture, son regard, sa voix, son débit de parole ou encore sa capacité à rester présent dans l’échange.

Nous faisons aussi la distinction entre deux concepts souvent confondus : la fenêtre de tolérance de Daniel Siegel et la base de sécurité de John Bowlby. Une bonne alliance thérapeutique et une relation sécurisante sont fondamentales, mais elles ne suffisent pas toujours à empêcher une dérégulation neurovégétative.

Enfin, je vous explique pourquoi la stabilisation ne devrait pas être réservée au psychotrauma ou à l’EMDR. Selon moi, elle constitue un socle essentiel du travail thérapeutique, quel que soit le motif de consultation : apprendre à évaluer la capacité de régulation d’un patient, repérer les signes d’hyperactivation ou d’hypoactivation et disposer de plusieurs techniques de stabilisation adaptées à son fonctionnement.

Parce qu’avant de travailler cognitivement ou émotionnellement avec un patient, encore faut-il que son système nerveux soit suffisamment régulé pour pouvoir intégrer ce qui se passe en séance.

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L’anxiété peut parfois prendre une telle place dans la vie d’un patient qu’elle finit par devenir une partie de son identité. Il ne dit plus seulement « j’ai de l’anxiété », mais « je suis anxieux », « j’ai toujours été comme ça », « c’est ma personnalité ». Et cette différence peut sembler anodine, mais elle peut complètement changer notre manière de travailler en thérapie.

Parce que lorsqu’un patient souffre d’anxiété depuis des années, voire depuis son enfance, il peut progressivement ne plus savoir qui il est sans elle. L’anxiété n’est alors plus simplement vécue comme un symptôme dont il aimerait se débarrasser : elle devient un repère, une manière de se définir et parfois même une partie de son histoire.

Dans cet épisode, je vous parle de ce mécanisme de fusion identitaire et de ce qui peut se passer lorsque le symptôme finit par se confondre avec l’identité du patient.

Plusieurs approches thérapeutiques permettent d’ailleurs de comprendre ce phénomène sous des angles différents. On retrouve notamment la notion de symptôme égo-syntonique, mais aussi la fusion cognitive en thérapie ACT, certains schémas précoces inadaptés en thérapie des schémas ou encore le travail autour du récit identitaire en thérapie narrative.

Derrière des modèles théoriques différents, on retrouve finalement une même problématique clinique : lorsqu’un symptôme est intégré à l’identité, on ne peut plus forcément le travailler comme un simple symptôme.

Je vous explique également les mécanismes qui peuvent participer à la construction et au maintien de cette identité anxieuse. D’abord, la peur de l’inconnu : lorsqu’un patient vit avec son anxiété depuis très longtemps, il a appris à organiser sa vie autour d’elle. Il connaît ses déclencheurs, ses évitements, ses stratégies de contrôle et ses comportements de protection. Aussi douloureux soit-il, ce fonctionnement lui est familier. Aller mieux peut alors paradoxalement signifier entrer dans une version de lui-même qu’il ne connaît pas encore.

Il faut également s’intéresser à l’histoire de l’anxiété : depuis quand le patient se définit-il comme anxieux ? Qui a utilisé cette étiquette pour la première fois ? Comment son entourage a-t-il participé, parfois involontairement, à renforcer cette manière de se percevoir ?

Et surtout, je vous explique ce que cette compréhension change concrètement dans notre posture de thérapeute : écouter la manière dont le patient parle de lui-même, travailler ses formulations identitaires, retrouver les moments où il ne se percevait pas comme anxieux et l’aider progressivement à créer une distinction entre ce qu’il est et ce qu’il ressent.

Enfin, on fait le lien avec les bénéfices secondaires dont je vous parlais dans l’épisode précédent. Parce que ces deux formes de résistance peuvent se renforcer mutuellement : l’anxiété peut remplir une fonction protectrice tout en faisant partie de l’identité du patient. Travailler uniquement l’un de ces niveaux peut donc parfois expliquer pourquoi certaines thérapies stagnent malgré l’investissement du patient et du thérapeute.

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Et si l’anxiété n’était pas seulement un symptôme dont il fallait se débarrasser ? Parce qu’aussi inconfortable et envahissante soit-elle, l’anxiété peut parfois occuper une place bien plus complexe qu’on ne l’imagine. Et c’est précisément là que certaines thérapies peuvent se retrouver bloquées pendant des mois, malgré tous les efforts qu’on a mis en place.

Alors pourquoi certains patients restent-ils « accrochés » à leur anxiété alors même qu’ils veulent aller mieux ? C’est ce paradoxe que j’ai voulu explorer dans cet épisode, car il permet souvent de débloquer des suivis qui stagnent depuis des mois.

Quand on accompagne un patient anxieux, notre premier réflexe peut être de chercher à diminuer ses symptômes : réduire les ruminations, travailler les pensées anxieuses, diminuer les comportements d’évitement, apprendre à réguler les émotions ou encore mettre en place différentes techniques thérapeutiques. Et évidemment, tout ce travail peut être nécessaire.
Mais parfois, malgré les outils proposés et malgré une véritable envie d’aller mieux, quelque chose résiste.

C’est là qu’il devient intéressant de se demander quelle fonction l’anxiété peut avoir dans le fonctionnement du patient. Parce qu’un symptôme qui fait souffrir peut aussi, paradoxalement, protéger de quelque chose d’autre.

L’anxiété peut par exemple permettre d’anticiper constamment ce qui pourrait arriver et donner une illusion de contrôle face à l’incertitude. Elle peut conduire à éviter certaines situations et ainsi protéger temporairement le patient d’une peur, d’un échec, du jugement ou d’une émotion particulièrement difficile à traverser. Elle peut aussi progressivement prendre une place tellement importante dans la vie d’une personne qu’imaginer fonctionner autrement devient inquiétant en soi.

Cela ne signifie évidemment pas que le patient « choisit » d’être anxieux ou qu’il ne veut pas réellement aller mieux. Il s’agit plutôt de comprendre que certains mécanismes peuvent avoir une fonction protectrice, même lorsqu’ils sont devenus coûteux ou dysfonctionnels.

Et c’est justement cette fonction qu’il peut être intéressant d’explorer en thérapie.

Dans cet épisode, je vous parle donc des bénéfices secondaires, des résistances que l’on peut rencontrer en thérapie et de ce qui peut expliquer qu’un patient continue à utiliser certains mécanismes alors même qu’ils entretiennent son anxiété.

L’objectif est de pouvoir aller au-delà du symptôme pour comprendre ce qu’il permet au patient d’éviter, de contrôler ou de maintenir. Parce que parfois, travailler uniquement à faire disparaître l’anxiété revient à retirer une stratégie de protection sans avoir compris ce qu’elle protégeait.

Et lorsque certaines thérapies semblent stagner malgré les outils, les techniques et l’investissement du patient, cette question peut complètement changer notre manière de comprendre ce qui est en train de se jouer.

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Dans cet épisode de la série sur les structures psychiques, on met au clair la confusion (très fréquente) entre une structure psychique (névrose, psychose, limite, perverse) et les troubles de la personnalité au sens du DSM. Parce qu'un même diagnostic symptomatique peut recouvrir des structures complètement différentes et qu'identifier la structure psychique de ton patient est essentiel pour adapter la thérapie en conséquence.

Quand on commence à étudier la psychologie clinique, ces notions peuvent rapidement devenir confuses. On entend parler de personnalité, de troubles de la personnalité, de structure psychique, d’état limite, de névrose ou encore de psychose… avec parfois l’impression que tous ces termes désignent plus ou moins la même chose. Pourtant, ils ne renvoient pas à la même manière de comprendre le fonctionnement psychique d’un patient.

Dans cet épisode, je reviens donc sur ce qu’on appelle une structure psychique et sur ce qui la différencie de la personnalité ou d’un diagnostic posé à partir d’une classification comme le DSM-5. L’objectif n’est pas simplement de mettre une étiquette supplémentaire sur le patient, mais de comprendre comment son fonctionnement psychique s’organise.

Deux patients peuvent par exemple présenter des symptômes proches ou recevoir un même diagnostic, tout en ayant des fonctionnements psychiques très différents. Et cette différence peut avoir des conséquences importantes sur notre manière de comprendre ce qui se passe en séance, sur notre posture de thérapeute et sur les interventions que nous allons proposer.
Je vous explique donc comment penser les grandes organisations psychiques (notamment la névrose, la psychose et les fonctionnements limites) et pourquoi la notion de structure psychique peut apporter une lecture clinique différente de celle proposée par les classifications diagnostiques.

On parle aussi de ce que cette lecture peut changer très concrètement dans la pratique du psychologue : comprendre certains mécanismes de défense, mieux repérer la manière dont le patient entre en relation, analyser ce qui se joue dans la relation thérapeutique et adapter la thérapie au fonctionnement du patient plutôt que d’appliquer les mêmes techniques de manière systématique.

L’idée n’est évidemment pas d’opposer diagnostic et approche structurale. Ce sont deux niveaux de compréhension différents qui peuvent apporter des informations différentes sur le patient. Le diagnostic peut notamment permettre d’identifier un ensemble de symptômes ou un trouble, tandis que l’analyse du fonctionnement psychique cherche à comprendre comment la personne s’organise psychiquement.

Et c’est précisément pour cette raison que la distinction entre personnalité, trouble de la personnalité et structure psychique me paraît importante en psychologie clinique. Elle permet d’aller au-delà de la seule description des symptômes pour réfléchir plus finement à ce qui se joue chez le patient et dans la thérapie.

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Existe-t-il une seule thérapie 100 % efficace ? Dans cet épisode, j’avais envie de parler ouvertement des différentes approches thérapeutiques et surtout de cette guerre qui dure depuis beaucoup trop longtemps entre TCC, psychanalyse, EMDR et les autres courants de la psychologie. Parce qu’au-delà des débats théoriques, cette opposition peut aussi avoir des conséquences très concrètes, aussi bien pour les patients que pour les thérapeutes eux-mêmes.

Quand on se forme en psychologie, on est souvent confronté assez rapidement à différents courants, différentes manières de comprendre le fonctionnement psychique et différentes façons d’accompagner les patients. Certaines approches thérapeutiques peuvent même parfois être présentées comme incompatibles entre elles, avec l’idée qu’il faudrait nécessairement choisir son camp.

TCC, psychanalyse, EMDR, thérapies intégratives… chaque approche repose sur des modèles théoriques, des outils et une certaine manière de penser la thérapie. Mais dans la réalité de la pratique clinique, nos patients ne rentrent pas toujours parfaitement dans les modèles que nous avons appris.

Et c’est justement là que la question devient intéressante : est-ce au patient de s’adapter à notre approche thérapeutique ou est-ce à nous, psychologues et thérapeutes, d’adapter notre manière de travailler au patient que nous avons en face de nous ?

Dans cet épisode, je vous partage ma réflexion sur cette opposition entre les différentes approches thérapeutiques, mais aussi sur ce qu’elle peut provoquer chez les professionnels. Parce que lorsqu’on nous apprend qu’il existerait une « bonne » manière de faire de la thérapie, on peut rapidement commencer à douter de sa pratique, de ses outils ou de sa posture dès qu’un patient ne répond pas comme prévu à ce que nous lui proposons.

Pourtant, deux patients qui viennent consulter pour une problématique similaire peuvent avoir des fonctionnements, des histoires, des besoins et des ressources complètement différents. Une technique thérapeutique pertinente pour l’un ne le sera donc pas nécessairement pour l’autre.

Cela implique de pouvoir réfléchir à notre pratique clinique, à notre posture de thérapeute et à la manière dont nous choisissons nos outils, sans appliquer automatiquement une méthode simplement parce qu’elle appartient au courant dans lequel nous avons été formés.

L’objectif n’est évidemment pas de dire que toutes les approches se valent dans toutes les situations, ni d’abandonner les connaissances scientifiques et les recommandations disponibles. Il s’agit plutôt de se demander comment utiliser nos connaissances, nos formations et nos différentes techniques thérapeutiques pour construire un accompagnement qui ait du sens pour le patient que nous avons réellement devant nous.

Finalement, cet épisode pose une question assez simple : quand nous faisons de la thérapie, est-ce que nous essayons de faire entrer le patient dans notre modèle ou est-ce que nous sommes capables de faire évoluer notre façon de travailler en fonction de lui ?

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